Nautilius Project

Empresa/Firm:

Dirección/Address:

Ciudad/City:

País/Country:

Teléfono/Phone:

E-mail:

Zip code:

Estado/State:

Fax:

Participante I / Delegate I

Nombre/Name:

Cargo/Position:

Residente:

Participante II / Delegate II

Nombre/Name:

Cargo/Position:

Residente:

Fecha y vuelo arribo/Arrival date and flight:
Fecha y vuelo salida/Departure date and flight:
Reserva Stand/Stand Reservation:

Stand:

Responsable/Person in charge:

Alojamiento/Accomodation

Clases/Class:

Sede/Hotel:

A especial/Special a:

A B C

Individual/Single:

Hotel preferido(en orden de preferencia)/Prefered Hotel(In preference order):

Doble/Double:

Nota/note: El hotel preferido se adjudicara por orden de inscripción y pago total previo./Prefered hotel will be assigned by order on information and advanced total payment.

Cheque Adjunto/Check Enclosed

Banco/Bank:		No.:
Valor/Amount:

Autorizo cargo a mi tarjeta crédito/Charge to my credit card:

Tarjeta No./Card No.:

Fecha exp./Good thru:

Amex

Visa

MasterCard

Nota/Note: Durante el evento no se aceptan pagos con tarjeta de credito./During event payment with credit card won't be accepted.

Declaro conocer las condiciones generales de participación en el congreso. / Here by declare to know and accept the regulations of the BTC congress.

Código:	H. Stand Asig.:	Corresp.:
Pagos:	Costo Total:	Cuotas sociales pendientes:

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